第5单元 自血病概述

　　重点提示

　　本单元2000～2009约考过21题，急性白血病15题，慢性粒细胞白血病6题。本单元内容非常重要。题量很大。发病机制、临床表现、辅助检查和治疗均需全面、熟练掌握。

　　考点串讲

　　一、急性白血病

　　(一)分类

　　1.FAB分类

　　(1)急性非淋巴细胞白血病

　　①M1(急性粒细胞白血病未分化型)：未分化原粒细胞占骨髓非红系细胞的90%以上。

　　②M2(急性粒细胞白血病部分分化型)：原粒细胞占骨髓非红系细胞的30%～89%或以上，早幼粒细胞以下阶段>10%。

　　③M3(急性早幼粒细胞白血病)：早幼粒细胞占骨髓非红系细胞的30%A上。

　　④M4(急性粒单核细胞白血病)：原始和早幼粒细胞占骨髓非红系细胞的20%A上，且原幼单核细胞和单核细胞占骨髓非红系细胞的20%以上。

　　⑤M5(急性单核细胞白血病)：原幼单核细胞占骨髓非红系细胞的30%以上。

　　⑥M6(急性红白血病)：红细胞系>50%，原粒细胞或原幼单核细胞占骨髓非红系细胞的30%以上。

　　⑦M7(急性巨核细胞白血病)：原始巨核细胞30%以上。

　　(2)急性淋巴细胞白血病

　　①L1：原幼淋巴细胞以小细胞为主。

　　②L2：原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小不一。

　　③L3：原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致。

　　2.MICM分型(形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学分型) 见表5—1。

　　表5—1 MICM分型

　　白血病类型 染色体异常 受累基因

　　t(15;17)(q22;q21) PML/RARa

　　M3 t(11;17)(q23;q21) PLZF/RARa

　　t(5：17)(q23;q21) NPM/RARa

　　M2、M4 t(8;21)(q22;q22) AML1/ETO

　　inv(16)(p13;q22)

　　M4Eo

　　t(16;16)(p13;qll) CBF MYHll

　　t(9;22)(q34;qll) BCR/ABL

　　t(v：1lq23)： MLL重排

　　ALL

　　t(1：19)(q23;pl3)

　　PBX/E2A

　　t(12;21)(p13;q22) ETV/CBF

　　(二)临床表现

　　1.正常细胞增生受抑

　　(1)感染：呼吸道感染最常见。革兰阴性杆菌为最常见致病菌。

　　(2)堂血：血小板减少为主要原因。急性早幼粒细胞白血病易并发DIC(1999、2002、2009)颅内出血为主要死亡原因。

　　(3)贫血：正常红细胞增生受抑所致，为正常细胞性贫血。

　　2.白血病细胞浸润症状

　　(1)淋巴结和肝、脾大：急性淋巴细胞白血病多见(1999)。纵隔淋巴结大见于T细胞白血病。

　　(2)骨痛：胸骨中下段压痛，为特异性体征。

　　(3)眼部：粒细胞白血病形成粒细胞肉瘤或绿色瘤。

　　(4)中枢神经系统：中枢神经系统白血病以急性淋巴细胞白血病最常见(2002、2003、2004)，表现为头痛、恶心、呕吐、颈项强直，脑脊液压力增高，可见白血病细胞(2000)。常发生于缓解期，为主要复发根源。

　　(5)睾丸：单侧无痛性肿大，常发生于缓解期。仅次于中枢神经系统的复发根源。

　　(6)口腔和皮肤：急性单核细胞白血病和急性粒单核细胞白血病易见牙龈肿胀、增生(1999);斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤。

　　(三)实验室检查

　　1.血象和骨髓象特征

　　(1)血象白细胞多增多，亦可正常或减少，幼稚细胞占30%以上。为正常细胞性贫血。血小板减少。

　　(2)骨髓象骨髓多增生活跃，原始和(或)幼稚细胞占30%以上(2004)。白血病性原始细胞形态异常。Auer小体多见于急性粒细胞白血病，亦可见于急性单核细胞白血病和急性粒单核细胞白血病，不见于急性淋巴细胞白血病。正常造血受抑。骨髓穿刺是诊断急性皂血病的确诊依据(2007)。

　　2.细胞化学染色

　　(1)过氧化物酶染色，(P0X)：阳性可见于急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病。

　　(2)糖原染色(PAS)：急性淋巴细胞白血病表现为成块或颗粒状;急性粒细胞白血病表现为弥漫性淡红色;急性单核细胞白血病表现为颗粒细而散在。

　　(3)非特异性酯酶染色(NSE)：阳性可见于急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病，其中急性粒细胞白血病不能被氟化钠抑制，急性单核细胞白血病可被氟化钠抑制(2002、2007)。

　　(4)碱性磷酸酶(ALP/NAP)：急性淋巴细胞白血病积分升高;急性粒细胞白血病积分减少或阴性;急性单核细胞白血病积分正常或增加。

　　(四)诊断及鉴别诊断

　　1.诊断根据发热、出血、贫血的临床表现，肝、脾淋巴结大及胸骨压痛的体征，全血细胞减少的外周血象，原始细胞增多的骨髓象不难诊断。

　　2.鉴别诊断

　　(1)骨髓增生异常综合征：骨髓原始细胞<20%，有病态造血。

　　(2)类白血病反应：可找到感染灶，抗感染治疗有效。多无贫血和血小板减少。骨髓无异常增多的原始细胞。

　　(3)再生障碍性贫血：一般无肝脾淋巴结大。多部位骨髓增生低下，无异常增多的原始细胞。

　　(4)传染性单核细胞增多症：外周血出现大量异型淋巴细胞。血清嗜异性凝集抗体阳性，病程短，可白愈。

　　(五)治疗

　　1.化疗

　　(1)原则：早期、联合、充分、间歇、分阶段。包括诱导缓解和巩固缓解和维持治疗。注意观察化疗药物的不良反应，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制、肝肾毒性等。其中长春新碱易导致肢体远端感觉麻木;柔红霉素常见心脏毒性;门冬酰胺酶可致凝血因子合成减少、胰腺炎、高血糖等;大剂量环磷酰胺导致出血性膀胱炎;全反式维甲酸引起分化综合征(发热、高白细胞、呼吸短促、低氧血症、胸腔或心包积液)等。

　　(2)急性淋巴细胞白血病化疗：VP方案、VDP方基VLP方案、VDLP方案为一线诱导缓

　　解友塞(2009)。大剂量甲氨蝶呤用于巩固缓解。缓解时行中枢神经系统白血病预防性治疗。

　　(3)急性非淋色细胞白血病化疗

　　①急性早幼粒细胞白血病：全反式维甲酸或三氧化二砷诱导缓解，后联合化疗或与全反式维甲酸交替巩固缓解。并发DIC时可应用肝素并补充凝血因子。

　　②其他类型急性非淋巴细胞白血病：DA或HA为一线诱导缓解方案，缓解后原方案巩固4～6个疗程或以中大剂量阿糖胞苷为主的强化治疗。每l～2个月化疗l次，共1～2年。

　　(4)中枢神经系统白血病的治疗

　　①预防：急性淋巴细胞白血病缓解后预防性鞘内注射甲氨蝶呤，每次l0mg，每周2次，共3周。

　　②治疗：出现中枢神经系统症状、颅内压增高、脑脊液见白血病细胞可确诊中枢神经系统白血病。甲氨蝶呤10～15mg/次，每周2次，直至症状消失，脑脊液恢复正常，改为6～8周1次，随全身化疗结束而结束。

　　(5)睾丸白血病治疗：双侧放疗。

　　2.骨髓移植50岁以下，有HLA匹配的同胞供者应在第一次缓解期内进行(Ms除外)。

　　3.支持治疗

　　(1)防治感染：粒细胞集落刺激因子促进粒细胞恢复;应用广谱抗生素。

　　(2)纠正贫血：输血。

　　(3)控制出血：输注血小板。积极处理DIC。

　　(4)营养支持：高蛋白、高热量饮食，维持水、电解质平衡。

　　(5)防治尿酸性肾病：碱化尿液，注意水化，抑制尿酸合成。　　二、慢性粒细胞白血病

　　(一)分期及各期特点

　　1.慢性期

　　(1)临床表现

　　①无症状或有低热、乏力、多汗、消瘦。

　　②脾明显增大(2000、2007、2009)，胸骨压痛，肝亦可增大。

　　(2)实验室检查.

　　①白细胞明显增多(>100X 109/L)，分类以中幼粒细胞以下各期粒细胞为主，原粒细胞<10%，嗜碱粒和嗜酸粒细胞增多。

　　②血红蛋白一般正常。

　　③血小板数正常，部分可增高。

　　④骨髓增生明显至极度活跃，粒系为主，原粒细胞<10%，红系、巨核系减少，无病态造血。

　　⑤中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低或为0(2007)。

　　⑥Ph′染色体阳性或阴性，BCR/ABL.

　　2.加速期

　　(1)临床表现

　　①无症状或有发热、贫血、出血、骨关节肌肉疼痛。

　　②脾进行性增大。

　　③原有效药物即使增加药量，疗效不佳。

　　(2)实验室检查

　　①嗜碱性粒细胞增多≥20%;原粒细胞>10%，<20%。

　　②血红蛋白进行性下降。

　　③血小板与治疗无关的降低或增高。

　　④骨髓粒系增生活跃;原粒细胞>10%，<20%;病态造血现象明显。

　　⑤中性粒细胞碱性磷酸酶积分正常或增高。

　　⑥除Ph′染色体以外，出现其他染色体异常。

　　3.急变期

　　(1)临床表现：上述症状加重，出现髓外白血病细胞浸润，亦可无症状。

　　(2)实验室检查

　　①外周血或骨髓原始细胞≥20%或原粒细胞+早幼粒细胞>30﹪(2007)。多数急变为急性髓系白血病，亦可急变为急性淋巴细胞白血病。

　　②细胞遗传学出现多种染色体异常。

　　(二)诊断与鉴别诊断

　　1.诊断根据脾脏明显大，典型的外周血象和骨髓象变化，中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低，Ph ′染色体和BCR/ABL融合基因阳性可做出诊断(2002、2005)。

　　2.鉴别诊断

　　(1)类白血病反应：并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病。白细胞多<50×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高(2002、2006)，原发病控制后白细胞可降至正常。

　　(2)骨髓纤维化外周血白细胞大多不超过 50×109/L，易见泪滴样红到胞。甲中性粒细胞碱性 磷酸酶积分正常。Ph ′染色体和BCR/ABL融合基因阴性。

　　(三)治疗

　　1.化疗

　　(1)羟基脲：首选药物(2002、2003)。特异性抑制S期DNA合成。剂量1～4g/d，分2～3次口服。

　　(2)白消安烷化剂。

　　(3)小剂量阿糖胞苷15～30mg/(m2·d)，常与干扰素合用。

　　2.生物治疗：干扰素300万U，皮下注射，每周3次或连续应用，持续1年或更长时间。约70%的患者获血液学缓解，30%～40%的患者获细胞遗传学缓解。

　　3.甲磺酸伊马替尼适用子Ph′染色体和BCR/ABL融合基因阳性的慢性期、加速期和急变期患者。400～800mg/d，常见不良反应为中性粒细胞和血小板减少，腹泻、肌痛、表皮水肿等。

　　4.骨髓移植慢性期缓解后尽早进行，年龄45～50岁必工j2嫂驰。

　　5.脾放射偶用于伴有剧痛的巨脾。

　　6.慢性粒细胞白血病急变的治疗按急性白血病化疗方案治疗，但缓解率低。可行二次骨髓移植。

　　历年经典试题

　　1.急性白血病诊断的主要依据(E)

　　A.发热多汗

　　B.贫血出血

　　C.肝、脾大

　　D.胸骨下段压痛

　　E.骨髓细胞学检查

　　2.DIC多见于(B)

　　A.急性粒细胞白血病

　　B.急性早幼粒细胞白血病

　　C.急性单核细胞白血病

　　D.红白血病

　　E.急性淋巴细胞白血病

　　3.中枢神经系统白血病最常见于(B)

　　A.急性粒细胞白血病

　　B.急性淋巴细胞白血病

　　C.急性单核细胞白血病

　　D.急性早幼粒细胞白血病

　　E.慢性粒细胞白血病

　　4.患者，男性，25岁。半个月来原因不明的牙龈出血，下肢皮肤发现出血点和瘀斑，既往体健。实验室检查：Hbl229/L，WBC 5.4×109/L，N 64%，L 32%，M 4%，血小板23×109/L。为明确诊断，首选的检查是(B)

　　A.凝血功能

　　B.骨髓检查

　　C.骨髓活检

　　D.血小板功能

　　E.束臂试验

　　5.患者，男性，17岁。发热，皮肤紫癜、牙龈肿胀1个月，皮肤散在紫癜，淋巴结、肝、脾大，白细胞42.0 x 109/L，分类可见原始细胞，非特异性酯酶染色强阳性，能被NAF抑制，过氧化酶染色弱阳性，最可能的诊断是(A)

　　A.急性单核细胞性白血病

　　B.急性粒细胞白血病

　　c.急性淋巴细胞白血病

　　D.类白血病反应

　　E.淋巴瘤

　　6.患者，男性，28岁。低热，乏力伴左上腹肿块半年。查体：肝肋下3cm，脾肋下8cm。实验室检查：血红蛋白85g/L，白细胞l00×l09/L，骨髓象原始粒细胞3%，Ph′染色体阳性，正确治疗应为(C)

　　A.DA方案

　　B.CHOP方案

　　C.羟基脲

　　D.VP方案

　　E.脾切除

　　(7～8题共用备选答案)

　　A.出血

　　B.贫血

　　C.明显脾大

　　D.发热、贫血、出血

　　E.发热、贫血、出血、淋巴结或肝、脾大

　　7.忽}生白血病的主要临床表现是(D)

　　8.慢性粒细胞白血病的主要临床表现是(C)

　　(9～10题共用备选答案)

　　A.急性粒细胞白血病部分分化型

　　B.急性早幼粒细胞白血病

　　C.急性单核细胞白血病

　　D.急性淋巴细胞白血病

　　E.慢性粒细胞白血病

　　9.Ph7染色体阳性见于(E)

　　10.首选羟基脲治疗的是(E)