病例分析8

    ［病例摘要］男性，65岁，持续心前区痛4小时。

    4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

    查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

    化验：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）

    ［分析］

    一、诊断及诊断依据

    （一）诊断

    1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭

    2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）

    3.糖尿病2型

    （二）诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效

    2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音

    3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

    二、鉴别诊断（5分）

    1.心绞痛

    2.高血压心脏病

    3.夹层动脉瘤

    三、进一步检查（4分）

    1.心电图、心肌酶谱

    2.床旁胸片、超声心动图

    3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

    四、治疗原则（3分）

    1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等

    2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂

    3.溶栓和抗凝治疗

    4.糖尿病治疗可加用胰岛素

    5.高血压暂不处理，注意观察