病例分析7

    ［病例摘要］男性，60岁，心前区痛一周，加重二天

    一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

    查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

    ［分析］

    一、诊断及诊断依据（8分）

    （一）诊断

    1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）

    心界不大窦性心律心功能Ⅰ级

    2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）

    （二）诊断依据

    1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现

    2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛

    二、鉴别诊断（5分）

    1.急性心肌梗死

    2.反流性食管炎

    3.心肌炎、心包炎

    4.夹层动脉瘤

    三、进一步检查（4分）

    1.心绞痛时描记心电图或作Holter

    2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像

    3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱

    4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影

    四、治疗原则（3分）

    1.休息，心电监护

    2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药

    3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗