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    3.随着社会经济的发展，疾病谱发生变化，同时人口老龄化加剧，人们的健康意识不断提高，居民对卫生服务的需求增加，并呈现多样化。单一的生物医学模式越来越难以满足人民群众的就医需求。全科医生要掌握多门专科知识，综合程度较高，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。通俗来讲，就是可以什么都不精，但什么都得懂。全科医生队伍的建立，对于医疗资源向基层沉淀、削减公立医院对老百姓看病的权重至关重要。然而，即使是像北京这样较早进行全科医生队伍培养的城市，依然面临很大缺口，遑论中西部地区。未来，如果不能有所突破，“看病难、看病贵”恐仍将无法从根本上得到缓解。

    “得了重感冒，到附近的社区医院打点滴，可家附近的社区医院没有办理省医保，没办法还要跑到大医院去就诊。”退休的大学老师汪女士说。A市并存着城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险等多张医疗保障网，省、市医保、铁路医保等网络各自运营，影响居民方便就医，制约服务水平的提升。由于医保多网并行且互不联网，每个基层医疗机构要想满足居民方便就医，必须同时准备每家医保的电脑网络，且每家网络都需要一台独立电脑运行。据A市一名社区医院负责人介绍，每新上一家医保系统，配备设备、人员、网络费用等，一年的花费得几万元。如果一家社区医院想满足所有患者的需求，就要具备各级医保定点医院资格，仅每年支付医保网络的相关费用就让社区医院吃不消。此外，不稳定就业人群其身份在职工与居民之间转变，所属不同类型的基本医疗保险却不能随之转换；与日俱增的“城乡两栖人口”和流动人口对不能在全国范围内流通使用的医疗保险管理与服务；城乡人口身份随着市场经济发展正在变得模糊，截然分开的城乡医疗保险制度、管理与服务等都已经难以适应城乡居民对医疗的实际需要。

    2011年4月12日，湖南省医药卫生体制改革会议召开。会议上公布的《湖南省关于促进社会资本举办医疗机构的实施意见（试行）》提出，鼓励湖南社会资本举办的具有一定规模的营利性医疗机构按照国家有关规定转变为非营利性医疗机构；鼓励和吸引境外具有先进医疗技术和管理经验的医疗机构、企业和其他组织，在湖南设立合资、合作医疗机构。同时，该意见还鼓励社会资本通过兼并、收购等形式参与公立医疗机构改制，积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医疗机构。

    4.人们常说，生命的价值高于一切。在医院里，医生最神圣的使命便是以精湛的技术、优秀的医德为病人服务，以最快的速度全力以赴抢救重危病人，而“以最快的速度”很重要的一个关键，在于急救中心（站）和急救网络医院的救护车及时把重危病人或者伤员送往医院急救。然而大多数医院以营利为目的，医院逐利倾向严重，在这样的大背景下，“院前急救”难免会成为赚钱的一个“平台”。我们日常时有所闻，救护车开出天价车费，倘若病人家属有异议，则人为地延误抢救时间；还有的急救车舍近求远，既得利益高于生命价值，没能把病人送往就近医院，由此导致医患矛盾的产生。为此，政府应加快医疗体制改革的步伐，适当加大投入，让“院前急救”回归公益本性，从而尽最大可能保障生命的价值高于一切。2011年7月卫生部对《院前医疗急救管理办法》公开征求意见，急救中心（站）和急救网络医院，不得因为费用问题，拒绝或者延误院前医疗急救服务。可是，《院前医疗急救管理办法》是否能真正解决上述问题，人们有理由为此表示担心，因为它只是一个部门规章，缺乏法律“刚性”效应，难以确保急救中心（站）和急救网络医院无条件地执行。而且，该办法规定的因费用原因影响救治的，责令改正、通报批评、给予警告，以及依法给予降级、撤职、开除等处分，与漠视生命的后果相比，似乎惩戒过轻。因此，要确保“不得因费用延误救治”成为现实，还应从法律层面加以保障，并且视情况加大惩戒力度。

    假如一位消费者来到餐馆，本来想吃一碗牛肉面，但服务员非要推荐鲍鱼海参，这就是“霸王餐馆”。假如一位患者来到医院，本来用便宜的国产药就能治好病，但医生非要用贵重的进口药，这就是“过度医疗”。在我国现行的医疗体制下，“过度医疗”是医生获利的主要手段。尽管医患双方有着治愈疾病的共同愿望，但在经济上，患者希望最大限度地节约费用，而医生则希望最大限度地增加费用。专家认为，医生既是“过度医疗”的“操盘手”，也是削减“过度医疗”的主力军。要想管住医生趋利的手，必须建立一个“激励相容”的医疗制度，让医生在追求自我利益的同时，也能实现患者利益的最大化。在国际上，临床路径是规范医疗行为、控制医疗费用的重要手段。所谓临床路径，就是医生治疗同一种疾病的“标准流程图”。临床路径的最大优点，是该做的诊疗必须做，不该做的诊疗不能做，从而实现“同病同治”。临床路径不仅可以规范医生的诊疗行为，而且可以为医保部门科学核算医疗成本、合理制定收费标准提供基础。北京大学人民医院院长王杉指出，虽然任何疾病都有个体差异，但也存在规律性的共识，临床路径就是在个性中提炼出的共识。在美国，不同医院的医生，治疗同一种疾病，方法基本一致。而在我国，即便是一个科室的医生，治疗方法也不一样。对于实行临床路径的病种，患者从一住院就知道做哪些检查、用哪些药品、住多长时间、花多少费用，从而降低了医生诱导需求的可能。任何偏离临床路径的行为，都会受到管理者和患者的双重监督。不过，临床路径也允许有“变异”。如果出现“变异”，医生必须填写原因才能继续下一步的治疗。有人说，医生公信力滑坡，既是道德问题，也是制度问题。道德是柔性约束，制度是刚性约束。好人遇到坏制度，可以变坏；坏人遇到好制度，可以变好。因此，惟有深化医改，革除制度弊端，才是治本之策。

    5.英国的国家医疗服务系统建立于1948年，其准则是“所有人都能享受、以需要而非支付能力为基础的全面免费服务”。凡是英国公民，包括在英国合法居住的外国人，都可以享受免费的医疗服务。实施此制度的资金81%源自国家财政预算，11%来自国民保险税，其他源于医药处方费和慈善捐赠等。随着英国政府2011年1月19日向议会提交《卫生与社会保健法案》，公布详细的医疗改革方案，英国国家医疗服务系统建立60多年来规模最大、争议最多的改革全面铺开。有英国业内人士警告，引入竞争机制可能导致一些小医院关闭，甚至在将来导致一些国有大医院关闭，这将大大降低国家医疗服务系统的全民覆盖率。英国多位著名的医疗协会负责人也联名发表了一封公开信，斥责这项改革是“潜在的灾难”。他们担心“由于资源稀缺，接下来一个很严重的危机，将是我们的重心集中在成本而不是质量上”。英国媒体认为，医疗改革关乎民生，对民众而言，能看得起病看好病，才是他们的最终诉求。只有真正从这一角度出发，对医疗体系进行改革与完善，才能赢得民心。

    在美国，奥巴马在竞选总统之际，医疗改革的措施备受美国民众关注。他的医疗改革的核心就是使每个美国人都有医疗保障，禁止保险公司由于投保人的已有病情拒保，并许诺通过减低医疗费用降低保费。自2009年以来，奥巴马新医改的措施主要有：扩大医疗保障覆盖面；降低医疗成本；提高税收，增加政府收入；提高医疗资本效率；重视预防、鼓励健康生活方式等等。

    在德国，2004年以来的医疗改革主要有两个方面。一方面是开源节流，增加医疗保险收入，减少支出；另一方面是改革医疗体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。