病例分析12

    ［病例摘要］

    男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天

    三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

    查体：T37℃，P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

    ［分析］

    一、诊断及诊断依据（8分）

    （一）诊断

    1.上消化道出血：

    2.食管静脉曲张破裂出血可能性大

    3.肝硬化门脉高压、腹水

    （二）诊断依据

    1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便3.腹部移动性浊音（+）

    二、鉴别诊断（5分）

    1.胃十二指肠溃疡

    2.胃癌

    3.肝癌

    4.胆道出血

    三、进一步检查（4分）

    肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规

    2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影3.内镜检查

    四、治疗原则（3分）

    1.禁食、输血、输液

    2.三腔二囊管压迫

    3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血4.贲门周围血管离断术