病例分析11

    ［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

    10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

    查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

    化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隐血强阳性。

    ［分析］

    一、诊断及诊断依据（8分）

    （一）诊断

    1.胃溃疡，合并出血

    2.失血性贫血，休克早期

    （二）诊断依据

    1.周期性、节律性上腹痛

    2.呕血、黑便，大便隐血阳性

    3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小4.Hb82g/L（《120g/L）

    二、鉴别诊断（5分）

    1.胃癌2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血3.出血性胃炎

    三、进一步检查（4分）

    1.急诊胃镜

    2.X线钡餐检查（出血停止后）

    3.肝肾功能

    四、治疗原则（3分）

    1.对症治疗

    2.抗溃疡病药物治疗

    3.内镜止血、手术治疗