封面：

    1、姓名一栏应与身份证完全一致。

    2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。

    类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

    3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：200751110510102197310196564

    4、医师执业证书编码：暂不填。；

    5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。

    6、填表时间：填当时时间

    第一页：

    7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。

    8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。

    若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。

    9、申请执业机构名称及登记号：XXXX医院登记号：XXXXX

    10、申请执业机构地址：XXXXXX邮编：XXX

    11、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。

    12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。

    13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。

    第二页：

    14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。

    15、身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。

    16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。

    17、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。

    18、申请人签字填写年月日：并签字。

    第三页、第四页：

    19、所有栏目填写年月日：与填表时间相同。级别：执业医师、执业助理医师。类别：临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书编码不填。