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　　2.是否为巨幼细胞性贫血

　　（I）血细胞计数仪检查，可以是单纯红系减少，也可以表现为全血细胞减少，红细胞与血红蛋白不成比例下降，而以红细胞下降为主，提示为大红细胞性贫血。若MCV及MCH明显高于正常，而MCHC仍在正常范围内，则进一步证实为大红细胞性贫血。

　　（2）骨髓涂片见幼红细胞巨幼样变>10%，并见巨杆状核及巨晚幼粒细胞，成熟中性粒细胞分叶过多，出现核右移，则可确诊为巨幼细胞性贫血。

　　（3）血清叶酸及维生素B12测定，其中之一或二者都降低，不仅可进一步证实为巨幼细胞性贫血，还有助于是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏的鉴别。

　　3.是否为再生障碍性贫血。

　　（1）外周血检查为全血细胞减少、网织红细胞减少或网织红细胞绝对计数值减少。

　　（2）MCV、MCH及MCHC均在正常范围内，表现为正常细胞正常色素性贫血。

　　（3）骨髓涂片示有核细胞增生低下或严重低下，如有局灶性造血但巨核细胞显著减少或者缺如，非造血细胞则相对增多。

　　（4）骨髓活检显示造血组织减少，脂肪组织明显增多。

　　4.是否为溶血性贫血

　　（1）临床上，贫血伴有轻度黄疸、伴或不伴有酱油色尿者，首先考虑为溶血性贫血；贫血伴有脾肿大和胆石症者，提示为慢性溶血可能。

　　（2）外周血检查通常只有红细胞减少，红细胞和血红蛋白呈比例减少，MCV、MCH、MCHC大多在正常范围内，网织红细胞计数明显增多，通常>5%，外周血涂片可见较多有核红细胞及嗜多色性红细胞。

　　（3）骨髓检查红系明显增生，常出现粒红比例倒置。

　　（4）血清胆红素检查总胆红素升高，但一般≤85.5μmol/L，以问接胆红素升高为主。

　　（5）尿胆红素阴性，尿胆原强阳性。

　　5.是否为骨髓病性贫血临床上患者常伴有发热、骨痛，骨髓涂片找到肿瘤细胞，即可明确诊断，可以是骨髓自身肿瘤（如白血病、骨髓瘤等），也可以是骨髓转移癌。

　　6.是否为失血性贫血慢性失血性贫血，如溃疡病出血、钩虫病、月经过多、痔疮出血等引起的贫血，属于缺铁性贫血；急性失血中外出血引起的贫血不难诊断，如食管胃底静脉破裂出血、功能性子宫出血等；创伤引起的内出血常不易被发现，可做诊断性腹腔穿刺、阴道后穹隆穿刺等。

　　第三步 是何种原因引起的贫血？

　　了解贫血原因对合理治疗十分重要。

　　1.缺铁性贫血 慢性失血是引起缺铁性贫血最常见原因，内镜检查、粪便找钩虫卵等可明确失血原因；胃及十二指肠切除、慢性腹泻等因影响铁的吸收而引起体内缺铁；生长发育中儿童、妊娠及哺乳期妇女由于对铁需要量增加，造成体内缺铁。大部分患者缺铁原因通过详细病史询问即可明确。

　　2.再生障碍性贫血 有半数以上患者未能发现原因，称为原发性再生障碍性贫血。继发性再生障碍性贫血应仔细询问服药史，尤其是抗癌药、氯（合）霉素及磺胺类药物等。电离辐射和病毒感染也是引起再生障碍性贫血的常见原因。

　　3.溶血性贫血

　　（1）血管内溶血，包括阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、G6PD缺乏症及血型不合的输血等，临床上有酱油样尿（血红蛋白尿），化验检查血浆游离血红蛋白增加，血清结合珠蛋白降低、Rous试验阳性等。Ham试验阳性有助于PNH的诊断。高铁血红蛋白还原试验阳性，或进食蚕豆后引起贫血，可诊断G6PD缺乏症。

　　（2）血管外溶血，包括自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、遗传性球形细胞增多症、海洋性贫血等。Coombs试验阳性首先考虑为AIHA；涂片中见大量球形细胞，要考虑为遗传性球形细胞增多症，应进一步做红细胞渗透脆性试验及自体溶血试验；若疑为海洋性贫血，可行血红蛋白电泳检查。