临床医师2015年《内科学》复习资料三(13)

来源:考试吧发布时间:2015-09-16

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  §12 有机磷中毒

  急性中毒的治疗原则①立即脱离中毒现场;②清除进入体内已被吸收或尚未吸收的毒物;③如有可能,选用特效解毒药;④对症治疗。

  (一)磷中毒发病机制(重要考点)

  毒性作用是与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶,后者比较稳定,且无分解乙酰胆碱能力;从而使乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。

  (二)临床表现(重要考点)

  临床分为四级:①轻度中毒:有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小;②中度中毒:除上述症状外,还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚,意识清楚;③重度中毒:除上述症状外,并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。④中间型综合征

  1. 毒蕈碱样表现出现最早,主要是副交感神经末梢兴奋所致,类似毒蕈作用。表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗,尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促,严重患者出现肺水肿。

  2. 烟碱样表现面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感,而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。血压增高、心跳加快和心律失常。

  3. 中枢神经系统头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。多由于中枢神经系统受到Ach刺激引起。

  急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后2~3周可发生迟发性脑病,主要累及肢体末端,且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。多数急性中毒无后遗症。

  少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性脑病发生前,约在急性中毒后24~96小时突然发生死亡,称“中间型综合征”。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者,出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。(重要名词解释)

  4. 局部损害皮肤接触后可引起过敏性皮炎,并可出现水泡和剥脱性皮炎。滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。

  (三)治疗

  1. 迅速清除毒物立即离开现场,脱去污染的衣报,用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)或1∶5000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复洗胃,直到洗清为止。然后再用硫酸钠20~40g,溶于20ml水,一次口服,观察30分钟无导泻作用则再追加水500ml口服。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。

  2. 特效解毒药的应用(重要考点)

  (1)胆碱酯酶复活剂常用的药物有解磷定和氯磷定、双复磷和双解磷、甲磺磷定等。

  (2)抗胆碱药阿托品的应用对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。阿托品剂量可根据病情每10~30分钟或1~2小时给药一次,直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现为止。

  有机磷杀虫药中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂与阿托品两药合用。

  3. 对症治疗

  对症治疗应以维持正常心肺功能为重点,保持呼吸道通畅,正确氧疗及应用人工呼吸机。肺水肿用阿托品,休克用升压药,脑水肿应用脱水剂和糖皮质激素,按心律失常类型及时应用抗心律失常药物。危重患者可用输血疗法。

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