临床医师2015年《内科学》复习资料三(12)

来源:考试吧发布时间:2015-09-16

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  §11 胰腺炎

  一、急性胰腺炎

  (一)病因

  1. 胆道疾病包括胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等,以胆石症为最多见。

  2. 胰管阻塞和十二指肠乳头附近病类:胰管结石,十二指肠憩室炎、输入袢综合征肠系膜上动脉综合征等。

  3. 大量饮酒和暴饮暴食。

  4. 手术与创伤腹腔手术,特别是胰胆和胃手术,腹部钝挫伤,ERCP检查。

  5. 内分泌与代谢障碍。任何引起高钙血症的原因都可产生胰管钙化,增加胰液分泌、促进胰蛋白酶原激活。

  6. 感染。

  7. 药物如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可能损伤胰腺组织。

  (二)临床表现,可分为水肿型和出血坏死两型。

  1. 症状

  (1)腹痛为本病的主要表现和首发症状,多数为突然起病,急性腹痛,常在饮酒和饱餐后发生,可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛,呈持续性,可有阵发性加剧,可向腰背部呈带状放射,取弯腰抱膝位可减轻疼痛,进食可加剧。疼痛部位多在中上腹。水肿型腹痛3~5天即缓解。出血坏死型,腹部剧痛延续较长,可引起全腹痛。

  (2)恶心、呕吐及腹胀呕吐后腹痛并不减轻。出血坏死型同时有腹胀甚至出现麻痹性肠梗阻。

  (3)发热中度以上发热,持续3~5天,有继发感染,可呈弛张热。

  (4)低血压或休克仅见于出血坏死型胰腺炎,提示有大量胰腺组织坏死。

  (5)水、电解质及酸碱平衡紊乱多有轻重不等的脱水,呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者尚有明显脱水与代谢性酸中毒,伴血钾、血镁、血钙降低。

  (6)其他如急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征(ARDS),患者突然发生进行性呼吸窘迫,过度换气、发绀、焦虑、出汗等,常规氧疗不能缓解;急性肾衰竭;心力衰竭与心律失常;胰性脑病表现为精神异常、定向力缺乏、精神混乱,伴有幻想、幻觉、躁狂状态等。

  2. 体征急性水肿型胰腺炎患者腹部体征较轻,多数有上腹压痛,但常与主诉腹痛程度不相符,可有腹胀和肠鸣音减少,无肌紧张和反跳痛。急性出血坏死型患者出现急性腹膜炎体征,腹肌紧张,全腹显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者,肠鸣音弱或消失。可出现腹水征,腹水多呈血性,少数患者两侧肋腹部皮肤呈暗灰蓝色,称Grey-Turner征;脐周围皮肤青紫,称Cullen征,可出现黄疸。患者低血钙引起手足搐搦者,为预后不佳表现。

  3. 并发症:(1)局部并发症:胰腺脓肿与假性囊肿,主要发生在出血坏死性胰腺炎。(2)全身并发症:如ARDS,急性肾衰,败血症,心律失常,心力衰竭,DIC,肺炎等。

  (三)诊断和鉴别诊断

  根据典型的临床表现和实验室检查,水肿型患者有剧烈而持续的上腹部疼痛,恶心,呕吐,轻度发热,上腹部压痛,但无腹肌紧张,同时有血清和(或)尿淀粉酶显著升高及CAm/CCr%比值增高,出血坏死型患者早期有以下表现:①全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征时;②烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状时;③血钙显著下降到2mmol/L以下;④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水;⑤与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降;⑥肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻;⑦Grey-Turner征或Cullen征;⑧正铁血白蛋白阳性;⑨肢体出现脂肪坏死;⑩消化道大量出血;低氧血症;白细胞>18×109/L及血尿素氮>14.3mmol/L,血糖>11.2mmol/L(无糖尿病史)。

  鉴别诊断主要包括:

  1. 消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音界消失,血清淀粉酶不超过500Somogyi单位。X线透视见膈下有游离气体等。

  2. 胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史,疼痛位于右上腹,常放射到右肩部,Murphy征阳性,血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。

  3. 急性肠梗阻腹痛为阵发性,多在脐周,腹胀,呕吐,肠鸣音亢进,有气过水声,无排气,可见肠形。腹部X线可见液气平面。

  4. 心肌梗塞有冠心病史,突然发病,有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像,血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。

  5. 其他:异位妊娠破裂,尿毒症,肾绞痛,脾破裂等。

  (四)治疗

  大多数急性水肿型胰腺炎经3~5天积极治疗常可治愈。出血坏死型胰腺炎必须采取综合性措施。

  1. 内科治疗,综合治疗措施。

  (1)监护,严密观察生命体征。

  (2)维持水、电解质平衡,保持血容量,应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品,右旋糖酐。并应早期给予营养支持治疗。

  (3)解痉镇痛阿托品或山莨菪碱肌注,疼痛剧烈者同时加用哌替啶,不用吗啡。吲哚美辛可镇痛退热,亦可同时或早期应用前列腺素以改善胰腺微血管通透性。

  (4)减少胰腺外分泌可采用:①禁食及胃肠减压;②抗胆碱药、山莨菪碱,对肠麻痹者尤不宜用;③H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药;④胰高糖素、降钙素和生长抑素能抑制胰液分泌。

  (5)抗生素①氧氟沙星;②环丙沙星;③克林霉素;④亚胺培南—西拉司丁钠;⑤头孢噻肟钠、头孢唑肟、哌拉西林钠可作为二线药物选用。并应联合应用甲硝唑或替硝唑。

  (6)抑制胰酶活性适用于出血坏死型胰腺炎的早期,如抑肽酶。

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