临床医师2015年《内科学》复习资料三(9)

来源:考试吧发布时间:2015-09-16

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  §9 结核性腹膜炎

  (一)病理和定义

  是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染,以青壮年发病率最高,男性发病率低于女性。分为渗出,粘连,干酪三型,以粘连型为最多见。

  (二) 临床表现

  1. 全身症状结核病毒血症常见,主要是发热和盗汗。热型以低热与中等热为最多,约1/3患者有弛张热,少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者,主要见于严重结核病的患者,营养不良,表现为浮肿、消瘦、苍白、口角炎、舌炎、维生素A缺乏症等。

  2. 腹痛早期腹痛不明显,以后可出现持续性隐痛或钝痛,疼痛多位于脐周、下腹,有时在全腹,与腹膜炎本身和合并其他部位感染有关。

  3. 腹部触诊腹壁柔韧感,但应排除血腹症和腹膜癌患者。

  4. 腹水腹水量超过1000ml可有转移性浊音。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多。

  5. 腹部肿块多见于粘连型或干酪型,常位于脐周。边缘不整,表面不平。

  6. 其他,腹泻常见,一般每日不超过3~4次,粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现,可伴肝肿大。

  并发症以肠梗阻为常见,多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔,肠瘘多发生于干酪型,有腹内脓肿形成。

  (三)诊断和鉴别诊断

  结核性腹膜炎的诊断依据是:①青壮年患者,有结核病史,伴有其他器官结核病证据;②发热原因不明2周以上,伴有腹痛、腹胀、腹水或(和)腹部肿块,腹部压痛或(和)腹壁柔韧感;③腹腔穿刺获得腹水,为渗出性质,以淋巴细胞为主,一般细菌培养阴性,腹水细胞学检查未找到癌细胞;④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象;⑤结核菌素试验呈强阳性。(诊断依据要牢记,多为病例分析题)。

  典型病例可作出临床诊断,给予抗结核治疗(2周以上)有效可确诊。有游离腹水病例,行腹腔镜检查并作活检,符合结核改变可确诊。有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌,需结合B超等检查排除腹腔肿瘤,有手术指征者剖腹探查。

  鉴别诊断:1. 以腹水为主要表现者

  (1)腹腔恶性肿瘤腹水细胞学检查是鉴别良恶性腹水的主要方法,并可同时通过B超、内镜等检查寻找原发癌灶。

  (2)肝硬化腹水肝硬化腹水为漏出液且伴失代偿期肝硬化典型表现,要与非典型腹水性结核腹膜炎相鉴别。如患者腹水以淋巴细胞为主,一般细菌培养阴性,特别是结核病史或接触史或伴其他器官结核病灶,应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能,必要时行腹腔镜检查。

  (3)其他疾病引起的腹水如结缔组织病、胰源性腹水、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。

  2. 以腹部肿块为主要表现者腹部肿块应与腹部肿瘤,Crohn病等鉴别。

  干酪型肿块B超检查为非实质性包块,穿刺见干酪样坏死物,粘连型发病年轻、病程长而一般情况较好、包块质地不甚硬,提示结核性腹膜炎可能性大,结合进一步检查一般可鉴别,必要时行剖腹探查确诊,与肝、脾、肾、卵巢等器官的病变鉴别。

  3. 以发热为主要表现者需与引起长期发热的其他疾病鉴别,如伤寒、败血症,感染性内膜炎,淋巴瘤等。

  4. 以急性腹痛为主要表现者应与常见外科急腹症鉴别。以慢性腹痛为主要表现,应与慢性阑尾炎,慢性胆囊炎,消化性溃疡等鉴别。 注意询问结核病史,寻找腹膜外结核病灶,分析有否结核毒血症等。

  (四)治疗

  本病治疗的关键是坚持早期、联合、适量、规则、全程抗结核化学药物治疗。

  1. 抗结核化学药物

  治疗必须强调全程规则治疗;对粘连型或干酪型病例,应加强抗结核化疗药物的联合应用,并适当延长抗结核化疗的疗程。

  2. 如有大量腹水,可适当放腹水以减轻症状。

  3.有血行播散或严重结核毒性症状者,抗结核药物化疗同时,可加肾上腺糖皮质激素短期治疗。

  4. 手术治疗

  手术适应征包括:①并发完全性、急性肠梗阻,或有不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者;②肠穿孔引起急性腹膜炎,或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者;③肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者;④当本病诊断有困难,和腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时,可考虑剖腹探查。

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