临床医师2015年《内科学》复习资料三(8)

来源:考试吧发布时间:2015-09-16

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  §8 肝性脑病

  肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)(重要考点),是严重肝病引起的,以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,主要临床表现是意识障碍,行为失常和昏迷。(定义考生要牢记,很重要的名词解释)。

  (一)病因

  大部分是由各型肝硬化引起,病毒性肝炎肝硬化最多见,也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起,小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。更少见的有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。

  肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因,常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术感染等(常见诱因要熟悉)。

  (二)发病机制(考生要透彻理解)

  1. 氨中毒学说,氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病,特别是门体分流性脑病的重要发病机制。

  (1)氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨,胃肠道是氨进入身体的主要门户。机体清除氨的途径有:①尿素合成;②脑、肾、肝在供能时,耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺;③肾形成大量NH4+而排出NH3。④肺部可呼出少量NH3。

  (2)肝性脑病时血氨增高的原因和影响氨中毒的因素:血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。在肝功能衰竭时,肝将氨合成为尿素的能力减退,门体分流存在时,肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环,使血氨增高。影响氨中毒的因素有:

  ①摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物,或上消化道出血时肠内产氨增多。

  ②低钾性碱中毒呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性的醛固酮增多症均可致低钾血症。低钾血症时,尿排钾量减少而氢离子排出量增多,导致代谢性碱中毒,因而促使NH3透过血脑屏障,进入细胞产生毒害。

  ③低血容量与缺氧休克与缺氧可导致肾前性氮质血症,使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。

  ④便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长,有利于毒物吸收。

  ⑤感染增加组织分解代谢从而增加产氨,失水可加重肾前性氮质血症,缺氧和高热可增加NH3毒性。

  ⑥低血糖葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料。低血糖时能量减少,脑内去氨活动停滞,氨的毒性增加。

  ⑦其他镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢,造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。

  (3)氨对中枢神经系统的毒性作用

  一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢:抑制丙酮酸脱氢酶活性,影响乙酰辅酶A合成,干扰脑中三羧酸循环。引起高能磷酸化合物浓度降低,氨还可直接干扰神经传导而影响大脑的功能。

  2. γ—氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说肝性脑病是由于抑制性GABA/BZ受体增多所致。

  3. 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,甲基硫醇,二甲基亚砜,短链脂肪酸均能诱发实验性肝性脑病,协同作用毒性更强。

  4. 假神经递质学说酪氨酸、苯丙氨酸在脑内生成β羟酪胺,苯乙醇胺与去甲肾上腺素相似,但不能传递神经冲动,使兴奋冲动不能传至大脑皮层。

  5. 氨基酸代谢不平衡学说胰岛素在肝内活性降低,促使大量支链氨基酸进入肌肉,支链氨基酸减少,芳香族氨基酸增多。

  (三)临床表现(重要考点)

  一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常,可有扑翼(击)样震颤,脑电图多数正常。

  二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前驱期的症状加重。多有睡眠时间倒置,有明显神经体征,如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在,脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调(什么是肝震颤,很重要的名词解释)。

  三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续或加重,大部分时间患者呈昏睡状态,但可以唤醒。醒时可应答对话。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高。锥体束征常呈阳性,脑电图有异常波形。

  四期(昏迷期)神志完全丧失,不能唤醒。浅昏迷时,对痛刺激和不适体位尚有反应,腱反射和肌张力仍亢进和增高,由于患者不能合作,扑翼样震颤无法引出。深昏迷时,各种反射消失,脑电图明显异常。

  亚临床或隐性肝性脑病患者,没有任何临床表现。

  肝功能损害严重的肝性脑病者有明显黄疸、出血倾向和肝臭,易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况。(肝臭是怎样引起的?)

  (四)诊断和鉴别诊断

  主要诊断依据为:①严重肝病(或)广泛门体侧支循环;②精神紊乱、昏睡或昏迷;③肝性脑病的诱因;④明显肝功能损害或血氨增高。扑翼(击)样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。

  对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现亚临床性脑病。(考生对诊断依据要牢记)。

  (五)治疗,采用综合治疗。

  l. 消除诱因肝硬化患者不能耐受麻醉药,止痛药,镇静药。患者狂躁不安或有抽搐时,禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类,可减量使用地西泮、东莨菪碱,并减少给药次数。必须及时控制感染和上消化道出血,避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。(多有选择和填空题)。

  2. 减少肠内毒物的生成和吸收

  (1)饮食开始数日内禁食蛋白质。每日供给热量5.0~6.7kJ,足量维生素,以碳水化合物为主要食物,脂肪宜少用。胃不能排空时应停鼻饲,改用深静脉插管滴注25%葡萄糖溶液维持营养。神志清醒后,可逐步增加蛋白质,植物蛋白最好。

  (2)灌肠或导泻可用生理盐水和弱酸性溶液如稀醋酸液灌肠,以减少氨的吸收,忌用碱性溶液如肥皂水灌肠。对于急性门体分流性肝性脑病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首要治疗,效果好。

  (3)抑制细菌生长口服新霉素,灭滴灵,乳果糖,但用新霉素不能超过1个月。

  3. 促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢的紊乱。(1)降氨药物①谷氨酸钾和谷氨酸钠;②精氨酸,适用于血pH偏高的患者。③苯甲酸钠与肠内残余氮质结合,经肾排出,降低血氨。④苯乙酸;⑤鸟氨酸-α-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸。(2)支链氨基酸:口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液。(3)GABA/BZ复合受体拮抗药:如荷包牡丹碱,氟马西尼。(4)人工肝

  4. 肝移植肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法。

  5. 其他对症治疗

  (1)纠正水、电解质和酸碱平衡失调每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者入液量约尿量+1000ml/日。及时纠正缺钾和碱中毒,缺钾者补充氯化钾;碱中毒者可用精氨酸盐溶液静脉滴注。

  (2)保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度,降低能量消耗。

  (3)保持呼吸道通畅深昏迷者,应作气管切开排痰给氧。

  (4)防治脑水肿静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。

  (5)防治出血性休克。

  (6)腹透和血透。

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