临床医师2015年《内科学》复习资料三(7)

来源:考试吧发布时间:2015-09-16

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  §7 原发性肝癌

  (一)病理

  1.分型(1)巨块型>10cm;(2)结节型:5cm左右;(3)弥漫型;(4)小癌型。

  2. 转移途径:(1)血行转移,最早最常见;(2)淋巴转移多至肝门淋巴结;(3)种植转移。

  (二)临床表现

  原发性肝癌起病隐匿,早期缺乏典型症状。中晚期肝癌症状如下:

  1. 肝区疼痛 多呈持续性肿痛或钝痛,肝痛是由于肝包膜被增长快速的肿瘤牵拉所引起。若病变侵犯膈,疼痛可牵涉右肩。当肝表面的癌结节破裂,坏死的癌组织及血液流入腹腔时,可突然发生剧痛,从肝区延至全腹;产生急腹症的表现,如出血多,可致休克晕厥。

  2. 肝肿大肝呈进行性肿大,质地坚硬,表面凹凸不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而不整齐,常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时,上腹可呈现局部隆起或饱满,如癌位于膈面,则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。位于肋弓下的癌结节最易被触到。有时癌肿压迫血管,可在相应腹壁区听到吹风样杂音。

  3. 黄疸晚期出现,一般因肝细胞损害或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管,或由于癌组织或血块脱落引起胆道梗阻所致。

  4. 肝硬化征象伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多,一般为漏出液。(考生要牢记多是漏出液还是渗出液,可相应复习渗出液和漏出液的鉴别这一知识点)。可有血性腹水,多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起。

  5. 恶性肿瘤的全身性表现有进行性消瘦、食欲不振、发热、乏力、营养不良和恶病质等,少数肝癌者,可有特殊的全身表现,称为伴癌综合征。以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见,其他罕见的有高血脂、高血钙、类癌综合征等。(什么是伴癌综合征,很重要的名词解释)。

  6. 转移灶症状肝内血行转移早,多数转移至肺、肾上腺、骨、胸腔、脑等部位引起相应的症状,胸腔转以移右侧多见,可有胸水征。

  (三)辅助检查

  1. 甲胎蛋白测定(AFP)AFP的定期观测对判断肝癌的病情,术后复发和估计预后有重要价值。标准:①AFP>500μg/L持续4周②AFP由低逐渐升高不降③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周。

  2. 血清酶测定。GGTⅡ(γ谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ)在原发性和转移性肝癌的阳性率达90%。

  3. B型超声显像,可显示直径为2cm以上的肿瘤。

  4. 电子计算机X线体层显像(CT),可显示直径2cm以上的肿瘤,如结合肝动脉造影(CTA)或注射碘油的肝动脉造影(1ipoidol-CTA),对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上,是诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

  5. X线肝血管造影,选择性腹腔动脉和肝动脉造影可显示直径在1cm以上的癌结节,阳性率达87%,结合AFP,阳性结果,可用于诊断小肝癌。DSA(数字减影肝动脉造影)可显示1.5cm直径的小肝癌。

  (四)诊断

  对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者有不明原因的肝区疼痛,消瘦,进行性肝肿大,应作AFP测定和上述检查。争取早期诊断。对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年1~2次是发现早期肝癌的基本措施。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常,往往是亚临床肝癌的主要表现。在排除活性肝病,妊娠,胚胎瘤外,AFP>500μg/L持续1月,或AFP>200μg/L持续8周,可确诊原发性肝癌。

  (五)鉴别诊断

  1. 继发性肝癌有肝外肿瘤表现,病情发展较缓慢,症状较轻,AFP检测一般为阴性,确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。

  2. 肝硬化若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变,则肝癌的可能性很大,反复检查AFP或AFP异质体,密切随访病情。

  3. 活动性肝病肝病活动时血清AFP呈短期升高,提示肝癌的可能性,定期多次随访测定血清AFP和ALT,如:①AFP和ALT动态曲线平行或同步升高,或ALT持续增高至正常的数倍,则活动性肝病的可能性大;②二者曲线分离,AFP升高而ALT正常或由高降低,则应多考虑原发性肝癌。

  4. 肝脓肿一般有明显炎症的临床表现,肿大的肝脏表面平滑无结节,触痛明显。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。诊断困难时,可在超声引导下作诊断性穿刺。可进行抗阿米巴和抗细菌试验治疗。

  5. 邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后软组织肿痛,来自肾、肾上腺、胰腺结构等处肿瘤也可在腹呈现肿块。超声检查有助于区别肿块的部位和性质,AFP检测应为阴性,鉴别困难时,需剖腹探查方能确诊。

  6. 肝非癌性占位性病变如肝血管瘤,多囊肝,包虫肝病等可用CT放射性核素血池扫描、MRI和超声检查帮助诊断,有时需剖腹探查。

  (六)治疗

  手术治疗是最好的方法,手术适应征为:①诊断明确;估计病变局限于一叶或半肝者,②肝功能代偿良好,凝血酶原时间不低于正常的50%,无明显黄疸,腹水或远处转移者,③心肺肾功能良好,能耐受手术者。

  肝动脉栓塞化疗(TAE)为非手术首选方法。

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