执业护士2016年《专业实务》强化资料(8)

来源:考试吧发布时间:2015-09-08

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  缺血性脑血管病药物治疗护理

  脑血栓形成是由于动脉粥样硬化、动脉炎、动脉畸形、血液成分改变、血流动力学异常等,使动脉内皮细胞吞噬大量脂质并增生,形成大量的泡沫细胞;而后内皮细胞发生坏死并在此基础上产生斑块。由于内皮细胞的坏死,内膜下胶原组织被暴露并接触到血小板后迅速使之粘连;继之,血小板释放一些物质使动脉收缩,管腔更狭窄,促使血小板聚集、黏附,同时网络纤维蛋白和红细胞,逐渐形成血栓;脑栓塞是指脑动脉被异常的栓子阻塞,出现相应的神经功能障碍。栓子以血栓栓子为最多,其次还有脂肪、空气、癌栓、医源性栓子等。脑栓塞的栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明性三大类。

  药物治疗护理

  缺血性脑血管病溶栓治疗的时间窗的认识,缺血性脑血管病溶栓治疗包括动脉溶栓治疗和静脉溶栓治疗。患者在适宜的溶栓窗内经过筛查符合标准进行溶栓治疗。

  1.抗凝药物护理观察 严格把握药物剂量,密切观察患者意识和血压变化,定期评估患者神经功能改变情况,监测出凝血时间,观察皮肤、黏膜有无出血、消化道出血情况、有无血尿、牙龈有无出血、皮肤青紫瘀斑情况。做好用药前的告知宣教工作,及时签知情同意书,并做好护理记录与观察。

  2.扩血管药物护理观察 应用钙通道阻滞剂时因产生明显的扩血管作用,松弛血管平滑肌,使脑血流量增加,可导致患者头部胀痛、颜面部发红、血压降低等,应检测血压变化,注意滴速,出现不适及时通知医生。

  3.应用脱水药物的观察 输入前应评估患者有无甘露醇过敏情况、警惕过敏反应。甘露醇过敏反应少见,偶有致哮喘、皮疹,甚至致死。评估液体性质、外观,有无结晶、絮状物。甘露醇用药要求250ml液量宜在20分钟内滴入,应将输液器开至最快速度。对于脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重,以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭(心衰)。必要时遵医嘱给予输入速度或应用输液泵控制速度。输入过程中避免药物外渗致局部肿痛,甚至组织坏死。观察皮肤情况及注意患者主诉。输入后监测水、电解质变化、应定期观察并及时调整,切勿将由于严重内环境紊乱导致的脑功能恶化,误认为脱水不足而继续使用甘露醇,造成严重医源性后果。肾功能损害表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等。对原有肾功能损害者应慎用。非必要时用量切勿过大,使用时间勿过长。用药期间密切监测肾功能并及时处理。一旦出现急性肾功能衰竭,应首选血液透析,经一次透析即可恢复。静脉炎及时发现并处理,应用增强型透明贴膜外敷或硫酸镁外敷。

  并发症预防与护理

  1.肺部护理 预防措施为:①维持肺部功能如床上肢体被动运动操、定时翻身、咳嗽锻炼,并鼓励清醒患者充分深呼吸,以伸展肺的不活动部分。②保持呼吸道通畅,促进痰液排出,如使用叩背机叩背;有效吸痰;超声雾化吸入。③维持肺内残气量,保证充分氧合,在病情允许情况下患者应取半卧位或床头抬高30°以上,并使用通气道。④正确喂养,预防误吸及相关性肺炎的发生。⑤做好有关器具的消毒,如患者吸氧使用的氧气湿化瓶和管道、超声雾化装置及与呼吸系统吸入性治疗有关的一切器具,均应严格消毒后方能使用;护理人员注意手的消毒。⑥有发热的患者,给予降温护理。

  2.泌尿系感染的护理 对于尿失禁患者注意保持床单位清洁干燥,及时清洁会阴,对于潴留患者应先使用物理性刺激(如用温水冲洗尿道、温毛巾外敷腹部等)诱导排尿,必要时留置导尿,每日清洁尿道口,并4小时夹闭尿管,训练膀胱功能。定时无菌技术更换尿管,观察尿液颜色、量、性质。及时通知医生。

  3.压疮的护理 因脑血管病患者肌力的减弱或消失,上、下运动神经元损害后会出现完全性瘫痪(肌力丧失)和不完全性瘫痪(肌力减弱),瘫痪的形式分为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫、交叉瘫,因此皮肤问题是互利的重点。按照Braden评分标准,根据患者病情进行定期评定,做到勤翻身、勤擦洗、定时变换体位。严重偏瘫患者使用气垫床,对于排便失禁患者保持床单位清洁干燥,及时清理大小便,防止肛周淹红、破溃的发生。护理患者时动作轻柔,防止牵拉,并注意管路情况,防止脱管发生。感觉障碍者保温时禁用热水袋。

  4.深静脉血栓 为防止血栓形成,长期卧床患者,在护理中应帮助患者减少形成静脉血栓的危险因素,例如下肢抬高20°~30°,下肢远端高于近端。另外肢体瘫痪最有效的方法是增加患者的活动量,鼓励患者深呼吸、咳嗽、早期下床活动,并督促患者运动。对于病情稳定的患者,及早进行床边康复训练,配合康复师进行自主、被动的活动,防止痉挛萎缩及下肢血栓形成。

  5.肢体失用性综合征 最大限度地减少患者的肢体残障,提高其愈后的生活质量,护士配合康复师康复治疗,给予患者肢体良肢位的摆放。

  (1)患侧卧位:躯干略为后仰,背后和头部放一枕头固定,偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋;偏瘫侧上肢:和躯干呈90°角,在床铺边放一小台子,手完全放其上;肘关节尽量伸直,手掌向上;偏瘫侧下肢:膝关节略弯曲,臀部伸直;健侧上肢:放在身上或枕头上;健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上;膝关节和踝关节略屈曲。

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