第八单元结核性胸膜炎

　　一、临床表现

　　(一)结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲不振和体重减轻等。

　　(二)结核性干性胸膜炎：

　　1.症状：患侧胸痛，多位于腋前线和腋中线的下方，为剧烈尖锐的刺痛，于深呼吸及咳嗽时加剧。

　　2.体征：患侧触及胸膜摩擦感，可闻及胸膜摩擦音，是干性胸膜炎最重要的体征。

　　(三)结核性渗出性胸膜炎：

　　1.早期：胸腔渗液不多，表现为发热、干咳、胸痛，以胸痛和干咳明显。

　　2.随着胸腔渗液增多，呼吸困难是最常见的症状，胸痛可明显减轻或消失。

　　3.胸腔积液体征

　　视诊：患侧胸廓饱满;

　　触诊：气管向健侧移位，触觉语颤减弱;

　　叩诊：患侧局部呈浊音;

　　听诊：呼吸音减弱或消失，积液区上方有时可听到支气管呼吸音。

　　二、辅助检查

　　(一)X线检查

　　1.结核性干性胸膜炎：常无异常X线征象。

　　2.结核性渗出性胸膜炎：

　　(1)胸腔积液少于300ml时，一般无阳性征象可见。

　　(2)积液量稍多时可见肋膈角模糊、变钝。

　　(3)中等量积液时，液体的阴影常自外上方向内下方呈凹面向下的弧形曲线，曲线以下呈均匀的高密度影。

　　(4)大量积液时，患侧胸腔全呈均匀的高密度影，仅肺尖稍透亮，纵隔向健侧移位。

　　(5)其它：液气胸时有气液平面;包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。

　　(二)CT检查：可显示少量胸腔积液、肺内结核病变影。

　　(三)胸腔积液检查

　　1.胸腔积液常规：以淋巴细胞为主的渗出液。

　　2.病原体：胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%。

　　3.腺苷脱氨酶(ADA)：胸液中ADA多高于45U/L，常强烈提示结核性胸膜炎，但HIV合并结核性胸膜炎患者，胸液ADA不升高。

　　4.免疫学检查：胸液T淋巴细胞增高，且以CD4+(辅助淋巴细胞)为主，可达65%左右;胸液γ干扰素多大于200pg/ml。

　　三、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断：根据症状、体征及胸腔积液常规检查，渗出性结核性胸膜炎的临床诊断不难，但确诊则需要胸液中培养出结核分枝杆菌或胸膜组织学证实为结核。

　　(二)鉴别诊断：须与其他原因所致胸腔积液相鉴别，如肺炎、肿瘤等，尤其是与恶性胸腔积液相鉴别。

　　四、治疗

　　(一)一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。

　　(二)抗结核治疗

　　(三)抽液治疗

　　1.抽液目的：可减轻中毒症状、减轻肺及心脏、血管的受压而改善呼吸，使被压迫的肺迅速复张。

　　2.抽液要求：结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽净胸腔内积液。每次抽液量以不超过1000ml为宜，每周可抽2～3次，一般情况下，抽胸水后，没有必要胸腔内注入抗结核药。

　　3.并发症

　　(1)复张后肺水肿：表现为剧咳、气促，咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿征，此时应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿药，控制液体入量，严密监测病情与酸碱平衡，必要时需机械通气。

　　(2)胸膜反应或过敏反应：表现在抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉，此时应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。

　　4.糖皮质激素：不是结核性胸膜炎的常规治疗方案，只有在有全身严重中毒症状、大量胸液致呼吸困难时，可考虑在抗结核药物治疗的同时加用。常用药物为泼尼松30mg/d口服。待体温正常、全身毒性症状减轻、胸液量明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4～6周。

　　习题

　　关于结核性胸膜炎特点的描述错误的是

　　A.多见于中青年

　　B.起病多缓慢

　　C.可有结核中毒症状

　　D.X线胸片可呈肋膈角消失或外高内低影

　　E.X线胸片除胸液影外，还应有肺内结核灶

　　『正确答案』E