病例分析31

    ［病例摘要］男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊

    患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。

    检体：T37.2℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），心肺（-），腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征（-），肠鸣音稍活跃，下肢不肿。

    化验：血Hb129g/L，WBC11.4？109/L，N78%，L22%，plt210？109/L，大便常规为粘液脓性便，WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍，尿常规（-）

    ［分析］

    一、诊断及诊断依据（8分）

    （一）诊断

    腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大

    （二）诊断依据

    1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数

    2.口服庆大霉素好转

    3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈

    4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球

    二、鉴别诊断（5分）

    1.阿米巴痢疾

    2.溃疡性结肠炎

    3.直肠结肠癌

    三、进一步检查（4分）

    1.大便致病菌培养+药敏试验

    2.肛门指诊

    3.纤维肠镜检查

    四、治疗原则（3分）

    1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠

    2.对症治疗