病例分析21

    ［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月

    十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L，尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

    查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。

    化验：血Hb123g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L

    ［分析］

    一、诊断及诊断依据（8分）

    （一）诊断

    1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病

    2.高血压病I期（2级，中危组）

    （二）诊断依据

    1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）

    2.高血压病I期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据

    二、鉴别诊断（5分）

    1.糖尿病1型

    2.肾性高血压

    3.肾病综合征

    三、进一步检查（4分）

    1.24小时尿糖、尿蛋白定量

    2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验

    3.肝肾功能检查，血脂检查

    4.眼科检查

    5.B超和超声心动图

    四、治疗原则（3分）

    1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动

    2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理

    3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题－慢性肾盂肾炎急性发作