病例分析18

    ［病例摘要］男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

    查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。

    化验：血Hb126g/L，WBC5.2？109/L，N65%，L30%，M5%，plt200？109/L，网织红细胞1.0%，尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+），大便颜色加深，隐血（-）

    ［分析］

    一、诊断及诊断依据（8分）

    （一）诊断

    黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大4分

    （二）诊断依据

    1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸

    2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛

    3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性1分

    二、鉴别诊断（5分）

    1.鉴别黄疸型肝炎的类型

    2.溶血性黄疸

    3.肝外阻塞性黄疸

    三、进一步检查（4分）

    1.肝功能（包括血胆红素）

    2.肝炎病毒学指标

    3.腹部B超

    四、治疗原则（3分）

    1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等

    2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等

    3.护肝药物

    4.中医药