病例分析16

    ［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

    半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT145IU/L，AST105IU/L，ALP355IU/L，GGT585IU/L，Tbil80μmol/L，Dbil68μmol/L，Glu7.80mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史

    查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。

    辅助检查：Hb102g/L，WBC10.5×109/L，中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-），HbsAg（-），肝功能、B超检查已如上述……

    ［分析］

    一、诊断及诊断依据（8分）

    （一）诊断梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大

    （二）诊断依据

    1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降

    2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT均增高

    3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张

    二、鉴别诊断（5分）

    内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

    2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现

    3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等

    三、进一步检查（4分）

    1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况

    2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP

    3.PTC（经皮经肝胆道造影）

    四、治疗原则（3分）

    1.手术减黄

    2.手术切除肿瘤