病例分析3

    ［病例摘要］女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

    患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

    查体：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

    化验：血Hb110g/L，WBC4.5？109/L，N53%，L47%，plt210？109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

    ［分析］

    一、诊断及诊断依据（8分）

    （一）诊断

    1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）

    2.糖尿病2型

    （二）诊断依据

    1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快

    2.查体，有低热，两肺上部有异常体征

    3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）

    二、鉴别诊断（5分）

    1.支气管扩张

    2.肺脓肿

    3.肺癌

    三、进一步检查（4分）

    1.X线胸片

    2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测

    3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定

    四、治疗原则（3分）

    1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能

    2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素