病例分析1

    ［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

    患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。

    体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

    化验：Hb130g/L，WBC11.7？109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-），便常规（-）

    ［分析］

    一、诊断及诊断依据（8分）

    （一）诊断

    左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）

    （二）诊断依据

    1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

    2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

    3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

    二、鉴别诊断（5分）

    其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

    2.急性肺脓肿

    3.肺癌

    三、进一步检查（4分）

    1.X线胸片

    2.痰培养+药敏试验

    四、治疗原则（3分）

    1.抗感染：抗生素

    2.对症治疗