解剖学笔记辅导：第二章 上肢

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    第二章 上肢

    第一节 胸前区

    一、体表标志

    在活体上摸认上肢各部重要的体表标志

    二、胸前区

    1.皮肤切口 按图1-32各线切开皮肤：①自胸骨柄上缘上中点正中线向下达剑突尖端。②自切口①的上端，沿锁骨上缘向外，经肩峰转向下至臂中部；再自此向内至臂内侧。③自切口①下端，沿肋弓向外至腋中线，切皮勿太深，使刀尖恰好切透皮肤至皮下脂肪，用有齿镊夹持皮缘向外反扯（若为女尸，将切口环绕乳房，保留乳房待解剖用）。

    2.观察浅筋膜并寻找其中的皮神经和皮血管 沿皮肤切口的顺序切开浅筋膜（浅筋膜由疏松结缔组织构成，含大量脂肪，厚度因人而异），自内向外揭起，将筋膜片翻至腋中线附近，可见小血管神经束自每一肋间隙穿出。在肋间隙内端穿出的是肋间神经前支和胸廓内血管的穿支；在腋中线附近穿出的是肋间神经外侧皮支和肋间后血管的外侧皮支。任选一个肋间隙，追踪它们的分支，观察其分布范围。

    3.解剖和观察乳房若为女尸（特别是年青女尸），可将乳房外上1/4的皮肤自周围剥至乳头。用镊子剔除脂肪，暴露出成团的乳腺叶，并向乳头方向追踪输乳管。然后将整个乳房从其深方的胸大肌筋膜上分离下来。取下的乳房通过乳头再作矢状切开，按照下？quot；乳房"的内容进行观察。但解剖的多为老年女尸，难以察看结构。所以对乳房的观察主要应对照示教标本和模型来进行。

    4.观察胸大肌表面的深筋膜和暴露头静脉 清除胸前区的浅筋膜，观察其深方的胸肌筋膜向外与腋筋膜相延续。分离三角肌与胸大肌锁骨部之间的间隙，在间隙内寻找头静脉。

    5.观察胸大肌，暴露胸内、外侧神经和胸肩峰动脉 修洁胸大肌表面的深筋膜及肌的边界，观察胸大肌在锁骨、胸骨和腹外斜肌腱膜上的起点，以及至肱骨大结节嵴的止腱。然后，沿锁骨下缘小心切断其锁骨部，并翻向止点，注意胸外侧神经和胸肩峰动脉的分支穿胸锁筋膜后进入此部。在距胸骨缘2-3㎝处，用刀柄或手指插入胸大肌其余部分的深面，使其与深方的结构分离，边分离边切断肌纤维（切口与肌纤维方向垂直），并翻向止点，可见胸内侧神经穿胸小肌后进入胸大肌。切断此神经，则胸大肌可全部翻向止点。

    6.观察锁胸筋膜 揭起胸大肌后，即见张于锁骨和喙突与胸小肌上缘之间的锁胸筋膜。它向上包裹锁骨下肌并附着于锁骨，向下外包裹胸小肌后延续不腋筋膜。修洁胸小肌上方穿锁胸筋膜的神经和血管，但暂不追踪它们的起点。

    7.观察胸小肌 修洁胸小肌前面的筋膜及肌的上、下缘，观察胸小肌起于第3-5肋，止于肩胛骨喙突。注意保留其附近的血管和淋巴结。

    第二节 腋窝

    1.揭开腋窝前壁 胸前区肌的外侧部，形成腋窝的前壁。揭起已切断的胸大肌，用刀将胸小肌与其深方的组织分离，然后在起点（与肋骨连接处）横断胸小肌，翻向止点，注意保护从深面进入胸小肌的血管、神经。

    2.观察和清除腋窝内结构 将上肢固定于外展位，清除腋筋膜和腋窝内的脂肪组织，暴露腋动脉的分支、腋静脉的属支、臂奉命 各束的分支以及腋淋巴结群。腋淋巴结群分为数群，除中央群埋藏于腋窝中央的脂肪内以外，其它群的淋巴结一般沿腋血管分支排列。淋巴结多为卵圆形、豆形，大小不等，质地稍硬而呈褐色，应注意与脂肪小团区别，如有较大的淋巴结可原位保留，并观察它们与周围血管的位置关系。如腋静脉的属支较多时，可适当切除。剔除锁胸筋膜，追踪胸肩峰动脉至其在腋动脉第二段的起始处；追踪胸内、外侧神经至其在壁丛内、外侧束的起点。

    3.修洁腋窝内侧壁 清除胸侧壁的前锯肌表面筋膜，观察此肌以数个肌齿起于上8个或9个肋骨。复认肋间神经外侧皮支穿瓣锯肌浅出，注意保护约在腋中线附近，沿前锯肌浅面下行的胸长神经，以及在神经前方沿胸小肌外侧缘下行的胸外侧动脉，修洁并分别追踪它们至臂丛和腋动脉第二段的发出处。

    4.修洁腋窝的外侧臂 自内向外清理起自肩胛骨喙突的喙肱肌和肱二头肌短头的近侧部。在此二肌的内侧寻找腋动脉，腋动脉的内侧为腋静脉。腋静脉在大圆肌下缘续接上肢的贵要静脉或肱静脉。腋动脉在胸小肌后方被臂丛的内侧束、外侧束和后束围绕，三束分别位于腋动脉的内、外、后方。先检查内、外侧束的分支。在腋动脉的前方首先找出粗大的正中神经，它由起自臂丛内、外侧束的内、外侧根合并而成。循内侧根向上确认臂丛内侧束，再寻找发自内侧束的其它神经，在腋动、静脉之间的后方有尺神经，以及较细小的臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经，将胸内侧神经追踪至内侧束。再循正中神经外侧根向上确认臂丛负侧束，在喙肱肌的内侧找出穿入此肌的肌皮神经，并证裤它由外侧束发出，再复认发自外侧束的胸外侧神经。

    5.修洁腋窝后壁 清理肩胛骨前面的肩胛下肌及其下方的大圆肌的边界，大致观察它们的起止；清理背阔肌下缘的边界，观察其止腱与大圆肌止腱的位置关系。在肩胛下肌、大圆肌和肱骨之间的三角形间隙内，清理出从臂部向上止于肩胛骨盂下粗隆的肱三头肌长头，它将三角形间隙分为内侧的三边孔（或称三边隙）和外侧的四边孔（或称四边隙），其中穿行的血管神经待下面再查。

    向外牵开腋动、静脉，找出位于腋动脉后方的较粗大的桡神经，并向上追踪至它从后束发出的位置；再向上至肩胛下肌下缘处，找出后束发出的腋神经，它伴旋肱后动脉（发自腋动脉第三段）穿四边孔向后，追踪动脉至其在腋动脉的发出点。肩胛下动脉发自腋动脉第三段，是腋动脉的最大分支，向下追踪至不远即见它分为胸背动脉和旋肩胛动脉。旋肩胛动脉穿三边孔向后至冈下窝；胸背动脉伴同名神经下行，动脉分布到背阔肌和前锯肌，神经支配背阔肌。沿胸背神经向上追踪至其在臂丛后束的发出点，可找出后束发出的2-3支肩胛下神经，支配肩胛下肌和大圆肌。

    6.根据腋窝内的部分淋巴结，结合教材"腋淋巴结"一节的内容，理解腋淋巴结的分群，秘血管的排列关系以及收纳淋巴管的范围。

    第三节 背部浅层和肩胛区

    一、背部浅层

    1.切皮。将尸体俯卧，颈下垫以木枕，沿下列各线切开皮肤。①自枕外隆凸沿背部中线垂直向下至骶骨后面中部；②自枕外隆凸沿上项线至乳突；③自第七颈椎棘突向外至肩峰；④自第一腰椎棘突斜向上外至腋后襞；⑤自骶骨后面中部沿髂嵴至髂前上棘。将三张皮板分别向外揭起。此区浅筋膜较厚而致密，尤其是项部和背下部。翻揭皮板时可多带些浅筋膜，但注意不要伤及深方的深筋膜。

    2.清除残留的浅筋膜。注意沿正中两侧由深筋膜穿出的脊神经后支的皮支和伴行的皮下血管。可追踪1-2支，观其大致即可。

    3.暴露并观察斜方肌和副神经。修洁斜方肌表面的深筋膜及肌的前缘和下缘，寻找自前缘的中、下1/3交界处潜入此肌深方的副神经。观察斜方肌在上项线和背中线上的起点，以及在锁骨、肩峰和肩胛冈的止点。

    4.暴露并观察背阔肌。从腋窝已暴露的背阔肌止端向下，修洁此肌余部的深筋膜及其上、下缘，观察它在胸、腰椎棘突、骶中棘和髂嵴等处的起点。

    二、肩胛区

    1.暴露和观察三角肌、腋神经和旋肱后动脉。修剔三角肌表面的筋膜，检查其起止和边界。然后沿锁骨、肩峰和肩胛冈切断三角肌的起端，翻向下。追寻已解剖出腋神经主干至支配三角肌和小圆肌的分支，同时找出与腋神经伴行的旋肱后动脉。

    2.暴露并观察肩胛骨背面的肌肉。翻开三角肌，清除冈上、下肌的大小肌表面的筋膜。清理它们的边界，并检查它们分别起自冈上窝、冈下窝、肩胛骨下角和肩胛骨外侧缘。然后追查冈上肌、冈下肌和小圆肌至止点，观察三肌止端的位置关系以及它们与肩关节囊的关系。再在大、小圆肌之间找出肱三头肌长头，从背面复认三边孔和四边孔以及穿过它们的旋肩胛动脉、旋肱后动脉和腋神经。 第四节 自由上肢的浅层、臂、肘窝和前臂前区