解剖学笔记辅导：第五章 腹部

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    第五章 腹部

    第一节 腹前壁

    一、体表标志

    结合尸体在活体上辨认下列体表标志，并理解腹部的分区。

    二、腹前壁的皮肤和浅、深筋膜

    1.自剑突向下循中线切开皮肤，绕过脐的两侧一直割至耻骨联合。另外，自剑突沿肋弓及自耻骨联合沿腹股沟向外各作一切口，把皮板自中线翻向外侧，显露出富含脂肪的浅筋膜。

    2.检查浅筋膜中的皮神经。参考图，①约在脐平面中线两旁试寻觅第10肋间神经的前皮支；②在腋中线的延长线处解剖出1-2支肋间神经外侧皮支；③在耻骨结节的外上方寻找髂腹股沟神经，它走向生殖器和股内侧部。在髂腹股沟神经浅出部位的稍上方，再找髂腹下神经，它走向耻骨防合的上方。

    3.检查浅筋膜中的浅血管。自腹股沟点附近解剖出旋髂浅动脉和腹壁浅动脉，前者走向髂前上棘，后者走向脐，二者均有同名静脉伴行，胙前壁的浅静脉一般在正常情况下不易检查，但有时查见到扩大的浅静脉。

    4.按与皮肤相同的切口轻轻切开浅筋膜（注意不要达深）。在脐下再作一横行的辅助切口至两侧腋中线的延长线处。在脐平面以下，试分辨浅膜的浅、深两层：浅层疏松富含脂肪，为脂肪层；深层较致密，为膜层。按照教？quot；浅筋膜"一节内容，理解膜层与股部深筋膜及会阴部浅筋膜之间的相互连续关系。

    5.把已切开的浅筋膜，整层揭起、翻向外侧，露出贴于肌表面的深筋膜。在此过程中可见到至腹前壁的皮神经从深部浅出的情况。

    三、腹前壁的肌

    1.修剔深筋膜，显露深方的腹外斜肌及其腱膜。观察：①按教材"腹外斜肌"一节内容了解该肌的起止，注意其纤维自外上走向内下。②看清肌与其腱膜移行的部位，查看腱膜盖过腹直肌前面至白线处与对侧者结合；腱膜的下缘附着在髂前上棘和耻骨结节之间，卷曲加厚成腹股沟韧带，自其内侧端部分纤维弯向并附着于耻骨梳形成三角形的腔隙韧带（待后解剖，现借助图先理解之）。③在耻骨结节外上方，隐约可见腱膜纤维分开形成的一个三角形裂隙——腹股沟管浅环：环的上、下缘分别附着于耻骨联合和联骨结节；环的外端，另有走向外下的纤维加入编织，以增强环口。从浅环中通出的索状结构为男性的精索或女性的子宫韧带。④细查浅环的边缘附着一层薄膜，向下包绕精索表面，此为精索外筋膜，它实是随精索一起降入表囊的腹外斜肌腱膜。

    2.循半月线外侧浅割腹外斜肌（向下经浅环内侧），平脐下再作一横切口，把肌片尽量翻向外上和外下方，暴露腹内斜肌，清理其表面。观察：①注意该肌纤维自外下走向内上。②查看此肌下缘纤维弓形跨越精索上方，至精索内侧延为腱膜，与此处的腹横肌腱膜结合，合成腹股沟镰，它经精索后方向下至耻骨梳。③透过精索外筋膜隐约可见一些散细肌束包绕精索，此为提睾肌，它是由腹内斜肌（和横腹肌）下缘的部分纤维随精索降入阴睾而形成。④在腹股沟韧带上方，检查与其平行的2条神经：髂腹股沟神经靠下，髂腹下神经稍上方，有时此二神经先为一干，再分为二支行向内下。

    3.以与腹外斜肌同样的切口浅切腹内斜肌。轻揭腹内斜肌，勿伤深方的神经、血管（一般腹内斜肌与其深方更薄的腹横肌不易分开，二者间有腹前壁的神经、血管走行）。清理腹横肌及其浅方的神经血管。观察：①注意腹横肌的纤维方向。②按教材腹前壁的"神经"一节内容观察，要注意腹前壁各神经的走行路径、浅出部位和分布。

    4.腹直股被腹壁扁肌腱膜形成的腹直肌包裹。沿腹直肌内外缘间的中点作一垂直切口，切开腹直肌鞘的前层，翻向两侧。鞘的前层与腹直肌（尤其在3-4条横行的腱划处）结合紧密，必须小心分离，游离腹直肌。从腹直肌的内缘，用手指伸到腹直肌有后面，现腹直肌鞘的后层很容易分离开，横断腹直肌中部，翻向上、下两端，暴露鞘的后层。观察：①按教材"腹直肌"一节内容查看该肌的起止。②在腹直肌的后面，试寻找供应此肌的血管；上份有腹壁上动、静脉。③在脐下约4-5㎝处，腹直肌鞘的后层缺如，此处鞘的后层留下一凸向上的游离缘，称为弓状线，此线以下见到的是腹横筋膜。注意腹壁下动脉在弓状线进入腹直肌鞘。

    四、腹股沟区

    1.通过脐下沿腹前壁肌的横切口和中线作一"T"字形切口，割透壁腹膜，把肌片翻向下外方，观察腹股沟区内面的结构（注意勿翻动腹腔内容物）：①参考图，辨认由壁腹膜覆盖腹壁下动脉而形成的脐外侧襞。②在腹股沟韧带上方、脐外侧襞的内、外侧各有一个壁腹膜形成的浅凹，分别为腹股沟内、外侧窝，前者恰对腹股沟管浅环，后者恰对腹股沟管深环（俟后观察）。③在腹股沟内侧窝的下方、隔着腹股沟韧带，另有一浅凹，即股凹，位置恰对股环处。

    2.腹横筋膜紧贴于腹横肌的深面，不必单独分出。现将壁腹膜与横筋膜分开，2层可见到腹膜外组织。观察：①看清腹壁下动脉、静脉的位置。②在腹股沟韧带上方，恰在腹壁下动脉的外侧，观察腹横筋膜上有一个突口，此即腹股沟管环，在男性深环有精索通入。由于精索是顶着腹横筋膜下降的，故腹横筋膜直接包在精索内容物的表面，形成精索内筋膜。

    3.将各层恢复原位，按教材"腹股沟管"一节内容观察：①综合查看和验证腹股沟管的四壁和两个开口，注意当观察其后壁时，把精索小心提起，合它与后壁分离开，并牵向下方，就可看清腹股沟管后壁的内侧部为坚韧的腹股沟镰，外侧部为腹横筋膜。②总结和验证精索的3层被膜与腹瓣壁层次的延续关系。③综合检查腹股沟区的神经。在腹股沟管内有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支，而髂腹下神经在胙股沟管的上方。在精索内侧找到生殖股神经的生殖支，直追到它出浅环，了解它的来源和分布。其余二神经前已查清。

    4.按教材"腹股沟三角"一节内容观察此三角的位置、边界和结构。

    5.将壁腹膜继续小心向下分离，暴露股环，清理结缔组织，解剖并观察股环的边界：前为腹股沟韧带，后为耻骨梳韧带，外侧为股静脉，内侧为腔隙韧带。股环为股管（见股部解剖）的上口。

    第二节、腹膜和腹膜腔

    1.消化系统的大部分器官位于腹腔内，在观察腹膜和腹膜腔前先了解消化系统的概貌。消化系统由消化管和消化腺组成。消化管分为口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠、回肠）和大肠（盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠和肛管）。在临床工作中，通常把从口腔到十二指肠的一段称为上消化道；自空肠以下的部分称为下消化道。消化腺包括大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）、肝、胰以及散在消化管管壁内无数小腺（如唇腺、颊腺、食管腺、胃腺和肠腺等）。

    2.从脐到剑突循中线剪开腹前壁各层，脐至耻骨联合的腹前壁前已打开，尽量把腹前壁翻向外上和外下方。以下各步的观察，要求动作轻柔，不要过度翻动脏器，切勿扯坏脏器周围的腹膜，严忌强行牵拉、撕扯等粗暴操作，以免影响后续部分学习内容的解剖。

    3.按教材"腹腔脏器的大势"一节内容初步探查腹腔内一些主要脏器的大致配布。

    4.察看薄而光滑的腹膜。覆盖于脏器表面的是脏腹膜；在胙壁内面见到的是壁腹膜，它们互相延续。介于此二层之间的间隙为腹膜腔。

    5.检查腹膜在肝周围形成的韧带。在肝的上面与腹前壁之间连有矢状位的镰状韧带，其游离缘肥厚，称肝圆韧带。在镰状韧带两侧，将手探至肝与膈之间向后受阻，即触及连于肝与膈之间的冠状韧带的前层，冠状韧带两侧的游离缘，是此韧带前后两层相遇处，为左、右三角韧带。绕此向后就能摸到冠状韧带的后层。

    6.检查腹膜在脾周围形成的韧带。连于脾和胃之间的有胃脾韧带。用手从左肾前面与脾之间探入，觚是脾肾韧 带。此外在脾的下方，还有膈结肠韧带，它自结肠左曲连至膈。

    7.检查网膜、网膜囊和网膜孔。大网膜前已观察，它在胃的下缘与横结肠之间的部分特称胃结肠韧带，连于肝与胃的上缘之间的腹膜为肝胃韧带，连于肝与十二指肠上部之间者为肝十二指肠韧带，二者合称为小网膜。在小网膜右侧游离缘后方可找到一孔，即网膜孔，奖示指伸入此孔，体裁会在小网膜和胃的后方存在一个间隙，此为网膜囊。在胃下缘下方约1㎝处横割胃结肠韧带，注意勿损伤其中的血管，将手自胃和横结肠之间伸入网膜囊，可探查它的边界。按教材"网膜囊和网膜孔"一节内容理解它们的位置、边界及与腹膜腔的关系。

    8.提起小肠，可见腹膜形成的肠系膜把它连于腹后壁。以同样方法观察横结肠系膜、乙状结肠系膜和阑尾系膜。

    9.按教材"腹膜的隐窝、陷凹和皱襞"一节内容观察有关结构。